20하나9 대한간학회 간경변증 진 대박이네

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급성 식도 정맥류 출혈의 진단과 치료 1. 급성 식도 정맥류 출혈의 진단 상부 위장관 출혈이 있는 환자에서 황달, 복수, 간성 뇌증, 비장 비대, 복부 혈관 우회 순환(collateral circulation), 다리 부종, 거미 혈관종의 소견이 있으면 뭉멕아프 항진증에 의한 정맥류 출혈을 의심할 수 있고 확실한 진단은 내시경 검사로 합니다. 내시경에서 정맥류에서 활동성 출혈이 관찰될지, 간 정맥류의 표면에 핏덩어리(bloodclot)자기 백태(whitenipple)가 있는 경우 또는 위내의 혈액이 관찰되면 신장 식도 정맥류 이외의 잠재적인 출혈 병소가 발견되지 않으면 급성 식도 정맥류 출혈 진단할 수 있다. ​ 2. 급성 식도 정맥류 출혈의 1조 같은 치료 급성 식도 정맥류 출혈은 집중 치료를 요하는 내과적 응급 질환으로 출혈 원인과 상관 없이, 초기의 순환과 호흡의 유지가 매우 중요하다. 혈역학적 안정 상태를 유지하기 위해 적절한 수액 요법과 농축 적혈구 수혈이 필요합니다. 최근 발표된 무작위 배정 임상 연구 결과에 따르면"제한적 수혈(초기 헤모글로빈 7 g/dL미만시에 7-9 g/dL을 유지하도록 수혈)"을 시행한 환자군에서 "비교적 자유로운 수혈(초기 헤모글로빈 9 g/dL미만시에 9-11 g/dL을 유지하도록 수혈)"을 시행한 환자군보다 사망률(5Percent vs. 9Percent, P=0.02)과 부작용 발생률(12Percent vs.18Percent, P=0.01)가 유의하기로 감소했다. '제한적 수혈' 환자군의 폐사율 감소는 지혈 실패율과 부작용 발발율이 moning인 것과 관련이 있을 것으로 보인다. 급성 식도정맥류 출혈 환자의 나이, 심혈관계 질환의 유무, 활동성 출혈의 유무, 혈역학적 상태를 고려하여 적절한 수액요법/농축 적혈구 수혈을 시행하며, 과량의 수액/수혈요법은 문맥압을 상승시켜 오히려 정맥류 출혈을 조장할 수 있으므로 주의해야 합니다. 이전의 임상 연구에서 신선 동결 혈장 수혈 또는 변형 응고 이제 VIIa 투여에 의한 출혈 경향성의 교정 효과는 명확하지 않으며 권고되지 않는다. 혈소판 수혈에 관한 임상 연구가 없어 그 효과가 입증되지는 않았지만 심한 혈소판 감소증을 보이는 환자에게 고려하고 볼 수 있다. ​ 3. 급성 식도 정맥류 출혈의 약물 치료 위장관 출혈이 있어 간 경변증 환자가 세균 감염의 발발의 위험이 크기 때문에 내원 즉석 당시부터 예방적 항생제 치료가 필요하다. 무작위 배정 임상연구를 포함한 메타 분석을 통해 예방적 항생제 투여는 세균 감염, 재출혈, 사망의 위험성을 moning으로 추정됨이 입증되었습니다. 최근 발표된 메타 분석 결과를 보면 급성 정맥류 출혈 환자에서 예방적 항생제 투여는 사망(RR, 0.79;95Percent CI, 0.63-0.98), 세균 감염으로 사망(RR, 0.43;95Percent CI, 0.19-0.97)세균 감염 발발(RR, 0.35;95Percent CI, 0.26-0.47), 지에츄루효루(RR, 0.53;95Percent CI, 0.38-0.74)의 위험을 모두 감소시키므로 쟈싱타했다. 한편 최근 후 햐은용크으로 Child-Pugh A등급의 비교적 양호한 간 기능을 가진 환자는 예방적 항생제 치료를 하지 않은 경우에도 급성 정맥류 출혈 후 세균 감염 발병률(2Percent)과 세균 감염으로 인한 사망률(0.4Percent)이 매우 moning은 거나해서 타쟈싱 급성 정맥류 출혈 환자 모두를 대상으로 예방적 항생제 투여를 하게 논란이 제기되었습니다. 그러면 신장 Child-Pugh A등급의 급성 정맥류 출혈 환자만을 대상으로 한 전향 연구가 없는 실정에서 급성 정맥류 출혈이 있는 환자는 Child-Pugh 등급과 관계없이 예방적 항생제 치료를 할 것을 권장한다. 위장관 출혈이 있어 간 경변증 환자에서 정맥 내 ceftriaxone(24테테로마다 1 g)과 경구 norfloxacin(12테테로마다 400 mg)치료의 세균 감염 예방 효과를 비교한 무작위 배정 임상 연구에서 세균 감염 위 준(11Percent vs. 33Percent, P=0.003)세균 감염 발발(11Percent vs. 26Percent, P=0.03), 자발성 세균성 복막염 또는 규은효루쥬은(2Percent vs.12Percent, P=0.03)발생 위험이 ceftriaxone투여 환자군에서 유의하게 감소하는 것을 확인했다. 그렇다면 신스페인에서 시행된 이 연구는 진행성 간경변 환자를 대상으로 경구 norfloxacin 투여 환자군에서 검출된 그램소리성 균의 대부분이 norfloxacin 내성균주였던 점을 고려할 때 모두 간경변환자에게 적용이 가능한지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 따라서 지역의 항생제 내성 빈도를 고려해 적절한 항생제를 선택할 필요가 있다. 대부분의 지역에서는 급성 정맥류 출혈 환자에서 세균 감염 예방 때문에 ceftriaxone단기간(71이내)투여가 권장된다. Vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotide와 같은 혈관수축제는 문맥압을 감소시킴으로써 급성정맥류출혈환자로 지혈효과를 스스로 끌어낸다. 다수의 무작위 배정 임상 연구를 포함한 메타 분석에서는 급성 식도 정맥류 출혈 환자에서 혈관 수축제를 투여했을 때 71번째 사망률이 감소하고(RR, 0.74;95Percent CI, 0.57-0.95)지혈 성공률이 향상하는 것을 보고하고(RR, 1.21;95Percent CI, 1.13-1.30), 내원 이후, 정맥류 출혈이 의심 환자가 내시경의 시행 전에 가능한 빨리 때 나에게 항생제와 함께 혈관 수축제 투여를 권장합니다. Vasopressin은 전신 및 내장동맥 혈관수축을 유발하여 문맥압을 감소시키는 효과는 있으나 관상동맥 혈류를 감소시키고 예의기초혈관저항을 증가시키는 등의 부작용이 많아 급성정맥류출혈환자에게는 권장되지 않는다. Vasopressin의 합성 유사체인 terlipressin은 급성 식도 정맥류 출혈 환자의 사망률을 감소시키는 효과(RR, 0.66;95Percent CI, 0.49-0.88)이 증명된 버드 1 한 약물이 하쟈싱, 죠쟈싱토우리움 혈증, 관상 동맥 수축에 의한 심장 허혈 등의 부작용이 알려져 있기 때문에 주의가 필요합니다. 그렇다면 최근 메타 분석과 국내 다기관에서 진행된 대규모 전향 무작위 배정 임상연구에서는 급성 정맥류 출혈 지혈 효과와 생존율에 대한 치료 성적에서 terlipressin, somatostatin, octreotide 사이에 차이는 없었다. 그래서 급성 정맥류 출혈 환자가 이들 세가지의 약제의 한가지 약물을 투여하고(표 1)3-51간 유지하도록 하겠습니다.​​

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​ 4. 급성 식도 정맥류 출혈의 내시경 치료 급성 식도 정맥류 출혈이 의심될 경우 출혈 병소의 확인 및 지효루슬을 위해서 빠른 시간 내의 내시경을 시행하는 것입니다. 내시경에서 급성 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경적 지혈술을 실시할 필요가 있습니다. EVL이 하나차 치료로 권장되며 내시경 주사경화요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)은 시술 실패, 사망, 부작용 발발 위험이 높아 더 이상 권장되지 않는다. 급성 식도 정맥류 출혈 환자에서 EVL과 EIS를 비교한 메타 분석에서 사망률은 차이가 없었지만 프지 않고(RR, 0.95;95%CI, 0.77-1.17), EVL시 이상 군에서 지에츄루효루률이 감소하고(RR, 0.68;95%CI, 0.57-0.81), 정맥류 소실률이 향상된(RR, 1.06;95%CI, 1.01-1.12)을 보고했다. 적절한 내시경 시행 시점에 관해서 대부분의 진료 지침으로 내원 다음 12시간 이내의 조기에 내시경을 시행하도록 권장하고 잇우나프지앙 이를 뒷받침할 증거는 부족한 실정이었다 대만에서 시행한 후샹입니다.상용크에서 내원 다음 15시간 이상 경과한 시점에 내시경을 시행하는 것을 재원 기간 중에 사망률을 증가시킬 위험 인제에 보고했으며(odds ratio[OR], 3.67;95%CI, 1.27-10.39), 101명의 급성 식도 정맥류 출혈을 보이는 간 경변증 환자를 대상으로 한 전향이에요 상용크에서도 증상 발현, 다음 12시간 이내의 조기에 내시경을 시행한 환자군에서 12시간, 다음의 내시경 시행 환자군과 비교하고 6주 지에츄루효루률(18.9%vs.38.9%, P=0.028)과 사망률(27퍼센트 vs.52.8%, P=0.031)가 유의하기로 줄것을 보고했다. 그러나 나쁘지는 않기 때문에 이 연구들은 무작위 할당이 이루어지지 않은 연구이며 내시경 시행을 연기할 수밖에 없는 혈역학적 불안정 상태 등 다양한 인제가 교란변수로 작용한 기회가 높아 해석에 주의를 요합니다. 따라서 대규모 무작위 할당으로 위의 연구결과가 보고될 때까지는 급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 환자로 가능한 한 이른 시기에 내시경을 실시하도록 하고, 각 환자의 혈역학적 상태와 해당 기관의 경험과 의료자원을 고려하여 적절히 자결합니다.재출혈 위험이 높은 선별된 화부 환자에서는 내시경적 지혈술에 이어 조기에 경정맥 간 내 문맥 전신 단락술(transjugular in trahe paticportosystemic shunt, TIPS)을 실시하는 것을 고려할 수 있다. 간 정맥 압력 차(hepatic venous pressure gradient, HVPG)이 20 mmHg을 초과하는 환자를 대상으로 시행한 무작위 배치입니다 상용크과 Child-Pugh의 점수 10-13점의 C등급 환자와 혈관 수축제 투여에도 불구하고, 내시경 분야에서 활동성 출혈이 확인된 Child-Pugh B등급 환자를 대상으로 시행한 무작위 배치입니다 카미 연구에서 TIPS시행 군에서 지혈 실패율과 사망률이 감소하겠다고 보고했다. 그렇게 나쁘지 않아요 해당 연구에서는 Child-Pugh A등급 환자, 내시경 분야에서 활동성 출혈이 없는 B등급 환자, Child-Pugh의 점수 14-15점의 C등급 환자 75세 이상 노인 환자, Milan criteria를 칭크오 나쁘지 않아는 간 세포 암 환자, 높은 혈청 크레아티닌 농도(>3 mg/dL)등 많은 제외 기준을 적용하고, 정말입니다 위에서 접하는 급성 정맥류 출혈 환자 가운데 극히 하나부의 환자에 해당하는 연구 결과입니다. 또 최근 전향 관찰 연구에서 조기에 TIPS를 시행한 환자군에서 1년 지에츄루효루 위험은 유의하기로 감소했지만 프지 않고(3%vs. 49%, P<0.001), 1년 생존율은 양 군 사이에 유의한 차이가 이야기 sound를 보고하고(66.8±9.4%vs.74.2±7.8%, P=0.78)급성 식도 정맥류 출혈 환자 조기 TIPS시행의 적절한 대상으로 효과에 관해서는 추가 연구가 필요하다.​ 최근 86명의 급성 정맥류 출혈 환자를 대상으로 내원 2시간 이내의 조기의 내시경을 통하고 출혈 부위에 지효루붕스토ー리ー(hemostatic powder)을 도포하는 치료의 효과를 평가한 무작위 배치입니다 카미 연구 결과가 보고되었다. 이 연구에서 무작위 배정을 통해서 시험 군에 할당된 환자가 내원 직후(2시간 이내)의 내시경을 시행하고 출혈 부위를 확인하고 지효루붕스토리울 도포한 뒤 내원 12-24시간에 내시경을 다시 시행하고 식도 정맥류 출혈 환자가 EVL을 시행하고 조업 정맥류 출혈 환자가 내시경 정맥류 피에스에슬(endoscopic variceal obturation, EVO)을 실시하는 2단계의 내시경 치료를 실시했고 대조군에 할당된 환자가 내원 12-24시간에 내시경을 시행하고 이 같은 내시경적 지효루슬을 시행했다. 시험군에서 높은 지혈율과 낮은 사망률을 보고하였으며, 급성 정맥류 출혈 환자의 초기 치료로 경험이 적은 시술자도 쉽게 시행할 수 있는 내시경적 지혈분 스토리 도포의 치료적 기회를 제시하였다.​ 5. 급성 식도 정맥류 출혈의 치료 실패 후 구조 요법 급성 식도 정맥류 출혈의 치료 실패는 급성 출혈 발발 다음의 5개 이내 사망 고 아니며 다 sound항목 중 1프지앙어 이상을 만족하고 치료를 변경해야 하는 경우에 정의합니다. -약물 요법 또는 내시경적 지효루슬 2시간, 다음 100 mL이상의 토혈이 있는 경우-순환 혈액량 감소 쇼크가 발발한 경우-수혈 없이 24시간 이내 3 g/dL이상의 헤모글로빈의 감소(또는 헤마토 크리트 9%이상 감소)이 있는 경우 ​ TIPS는 지혈에 실패한 급성 식도 정맥류 환자에서 구조 요법으로 우선 고려해야 하는 치료의 비결이었다 EIS와 약물 치료에도 불구하고 지혈에 실패한 58명의 환자를 대상으로 TIPS의 효과를 분석한 전향 관찰 연구에서 TIPS다음의 52명(90%)으로 지혈에 성공하고 1년 및 3년 생존율은 51.7%, 40.2%였다. 벌룬 탐폰 삽입법(balloontamponade)은 TIPS 등의 치료 전에 가교치료(bridging therapy)로 하는데, 약 8개의0-90퍼센트의 환자에서 지혈에 효과적은 1프지앙, 감압 다음 지에츄루효루 발발의 위험이 50%에 이르는 것이 보고되었다. 또 식도 궤양, 식도 파열, 흡인성 폐렴 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 풍선 탐폰을 유지하는 기간이 24시간을 넘지 않도록 주의가 필요하다. 최근의 소규모 다기관을 무작위로 배치합니다.쌍용크로 약물요법이나 내시경적 지열술에 실패한 급성 식도정맥류 출혈환자로 자가 팽창형 금속 스텐트를 내시경을 사용하여 식도에 삽입했을 때의 지혈효과를 풍선 탬폰 삽입법과 비교하였으나, 비록 두 치료 사이에 사망률에 차이가 없었으나 푸지 않음 금속 스텐트 치료군에서 지혈률이 유의로 높다(85퍼센트 vs. 47%, P=0.037) 심각한 부작용 발발 낮 sound를 보고했다(15퍼센트 vs. 47%, P=0.077).112또 이 금속 스텐트는 영상학적 장비의 필요 없이 내시경으로 삽입 및 제거가 가능하며 최장 2주간 유지할 수 있다는 장점을 가지고 잇우나프지앙, 연구에 포함된 환자가 28명으로 매우 적고 향후 추가적인 연구가 필요하다.

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식도 정맥류 지에츄루효루 예방 1. 식도 정맥류 지에츄루효루의 정의 급성 식도 정맥류 출혈로 회복된 뒤 적어도 51이상의 출혈이 없는 상태에서 급성 정맥류 출혈이 반복되는 경우 지에츄루효루으로 정의하는 것이다. 급성 식도 정맥류 출혈을 경험한 환자는 1-2년 내에 평균 60%정도로 지에츄루효루을 경험하고 이로 인한 사망률이 33%에 이르는 것이 보고되고 지에츄루효루의 예방을 위한 조치가 필요하다.​ 2. 식도 정맥류 지에츄루효루의 진단 급성 식도 정맥류 출혈의 진단과 동 1 한다. 이다 산조 구에 유의한 지에츄루효루은 반복되는 훅섹뵤은 또는 토혈을 보이며 1)입원 또는 수혈이 필요한 경우 2)3 g/dL이상의 헤모글로빈의 감소, 3)6주 이내의 사망 한개 항목에 해당하는 경우이다. ​ 3. 식도 정맥류 지에츄루효루의 예방비 선택적 베타 차단제 투여와 EVL은 가장 대표적인 식도 정맥류 지에츄루효루 예비 법이다. 문맥압 감소 효과를 갖는 비선택적 베타차단제는 대부분의 무작위 대조조사에서 위약 대비 재출혈 예방에 효과적인 것으로 보고되었다. 비선택적 베타차단제와 ISMN의 병합은 문맥압 감소 효과를 향상시킬 수 있으나 ISMN 투여에 의한 두통, 현기증과 같은 부작용의 빈도를 증가시킬 수 있다. 식도 정맥류 지에츄루효루 예방을 위한 내시경 치료 비법에서는 EVL이 주로 시행되지만 EVL은 정맥류가 소실될 때까지 2-8주마다 반복해서 시행하고 소실 후에도 정맥류 재발을 확인하기 위한 정기적인 내시경 검사가 필요하다. EVL단독 치료와 비선택적 베타 차단제 단독 치료 지에츄루효루 예방 효과를 비교한 체계적 문헌 고찰과 메타 분석에서는 지에츄루효루률에 차이가 없어 EVL단독 군에서 전원 사망률이 높거나(RR, 1.25;95%CI, 1.01-1.55)에 차이가 없었다. 장기간 관찰 조사에서는 EVL단독 군에 비해서 비선택적 베타 차단제와 ISMN병합 군에서 지에츄루효루률은 높았으나(30%vs. 64%, P=0.001)생존율은 높았다(30%vs. 49%, P=0.013). ​ EVL과 비 선택적 베타 차단제의 병합 치료와 EVL단독 치료 또는 비선택적 베타 차단제 단독 치료를 비교한 다양한 무작위 대조 조사 및 메타 분석에서는 병합 치료로 모두 지에츄루효루률 및 정맥류 지에츄루효루률의 감소를 보고하고 있고, 식도 정맥류 지에츄루효루 예방에서는 현재까지 EVL과 비 선택적 베타 차단제의 병합 치료가 가장 적합한 1차 치료로서 제시되고 있다. 최근, 메타 분석에서 EVL단독 치료와 비교하면 EVL과 비 선택적 베타 차단제의 병합 치료로 지에츄루효루률이 감소하고(RR, 0.44;95%CI, 0.28-0.69)사망률이 감소 경향(RR, 0.58;95%CI, 0.33-1.03)이 있었다. 그러나 비선택적 베타 차단제 단독 치료와 비교에서는 병합 치료로 모두 지에츄루효루률을 감소시키는 경향이 있지만(RR, 0.76;95%CI, 0.58-1.00)사망률을 감소시키지 못 했다. 이 같은 결과는 식도정맥류의 출혈 예방에서 비선택적 베타차단제 투여의 중요성을 보여준다. Carvedilol과 EVL의 지에츄루효루률(36.4%vs.35.5%, P=0.857)을 비교한 무작위 대조 조사 및 carvedilol의 단독 투여와 nadolol+ISMN병합 투여 지에츄루효루률(51퍼센트 vs. 43%, P=0.46)을 비교한 무작위 대조 조사에서는 모두 지에츄루효루률에 유의한 차이를 보이지 않고 carvedilol의 단독 투여에서 nadolol+ISMN의 병합 처리보다 부작용 발생이 적었다(1.6퍼센트 vs.28.3%, P<0.0001). 그러므로, 식도 정맥류 지에츄루효루의 예방을 위한 carvedilol의 투여를 고려해서 볼 수 있지만 정맥류 지에츄루효루의 예방을 위한 1회 아무래도 치료잉 EVL과 비 선택적 베타 차단제 병합 치료와 EVL과 carvedilol병합 치료의 정맥류 지에츄루효루 예방 효과를 비교한 조사는 아직 없다, 식도 정맥류 지에츄루효루의 예방을 위한 carvedilol의 사용에 대해서는 추가적인 조사가 필요하다. 비선택적 베타 차단제 치료로 뭉멕아프 감소의 정맥류 출혈 예방 효과에 관한 메타 분석에 따르면 약물 치료로 HVPG가 목표 수준으로 감소한 경우(12 mmHg미만으로 감소하거나 기본 수준보다 20퍼센트 이상 감소)반응이 없이 군에 비해서 정맥류 지에츄루효루 위 허 무이 효과적으로 감소했다(OR, 0.17;95%CI, 0.09-0.33;P=0.0001). 한편 HVPG측정치에 의한 약물 치료(HVPG-based medical therapy)와 TIPS의 지에츄루효루 예방 효과를 비교한 무작위 대조 조사에서는 HVPG가 목표 수준으로 감소한 경우 TIPS를 시행 받은 군에 비해서 2년 이내 지에츄루효루률은 높았으나(26퍼센트 vs.7%, P=0.002)사망률에서는 두 군 사이의 유의한 차이가 없어 간성 뇌증의 발생 빈도는 낮았다(8%vs.18%, P=0.05). 따라서 TIPS가 극히 제한적인 치료비법임을 고려할 때 HVPG 측정이 가능한 경우 그 측정치에 따라 약물치료를 판정하는 것은 재출혈 예방을 위해 유용한 치료비법이라 할 수 있다. 그러나 HVPG 측정은 침습적인 검사로 대부분의 병원에서 광범위하게 실시되지 않고 있다.​ EVL과 비 선택적 베타 차단제의 병합 치료와 TIPS정맥류 지에츄루효루 예방 효과를 비교한 무작위 대조 조사에서 TIPS를 시행을 받았던 군이 병합 치료군보다 낮은 정맥류 지에츄루효루률(0퍼센트 vs. 29%, P=0.001)을 보이고 있지만, 수술 후 1년 이내 간성 뇌증의 발생이 증가(35퍼센트 vs. 14%, P=0.035)사망률의 차이는 보지 않았다(32%vs. 26%, P=0.418).130따라서 TIPS는 정맥류 지에츄루효루의 예방을 위한 1차 치료로서 권장하지 않고 내시경 치료와 약물의 병합에 의해지에츄루효루의 예방에 실패할 경우 구조 요법으로 고려하는 것이다. 또한 반복되는 정맥류 출혈이 있는 환자에게 간이식은 장기적으로 좋은 성적을 나타내므로 구조요법으로 고려할 것이다.132,133

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